Em novembro/2024, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferiu importante decisão no Recurso Especial nº 2130518/SP, acerca da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde do tratamento da diabetes 1 por meio de uso do sistema de infusão contínua de insulina, conhecido como “bomba de insulina”.

O caso envolvia uma paciente menor de idade diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1, cuja condição clínica não apresentava controle satisfatório com tratamentos convencionais, como múltiplas doses de insulina por injeção.

A operadora do plano de saúde havia negado a cobertura com base no argumento de que o tratamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e seria considerado de uso domiciliar, o que afastaria a obrigação de cobertura. 

A tese da operadora foi afastada no voto da relatora Ministra Nancy Andrighi, sob o fundamento de que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra como medicamento, mas sim como um "produto para saúde", classificação técnica conferida pela Lei nº 6.360/1976 e por normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e posicionamento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC. 

Segundo o voto, essa distinção é de curial importância, pois medicamentos destinados ao uso domiciliar (salvo os antineoplásicos orais e correlacionados) em tese estão excluídos da cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. No entanto, o STJ entendeu que a bomba de insulina não corresponde a medicamento ou equipamento de uso domiciliar, mas, sim, a uma tecnologia terapêutica essencial para o tratamento em si de pacientes portadores de diabetes tipo 1, cujo manejo exige precisão e continuidade.

Constou ainda da decisão que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória estipulado pela ANS tem caráter exemplificativo, e não taxativo, conforme entendimento consolidado em precedentes da própria Corte (no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e reforçado pela Lei nº 14.454/2022, de modo que há dever de cobertura do tratamento por bomba de insulina, ainda que não previsto no rol da ANS, eis que comprovadamente eficaz, respaldado por evidências científicas, prescrito de forma fundamentada por médico assistente diante da ausência de alternativas eficazes no rol da ANS.

Especificamente sobre a  eficácia do tratamento, a decisão se apoiou em evidências científicas apresentadas no processo, como diretrizes emitidas pela Sociedade Brasileira de Diabetes e notas técnicas dos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário – NATJUS, que demonstraram que o uso do sistema de infusão contínua de insulina traz benefícios significativos, incluindo a melhora do controle glicêmico, a redução de episódios graves de hipoglicemia e uma maior qualidade de vida para os pacientes. 

Nesse contexto, o STJ reconheceu a abusividade da negativa de cobertura. Destacou que, ao negar cobertura, a operadora de saúde violou a boa-fé contratual e desconsiderou o caráter social do próprio contrato de plano de saúde, cujo objetivo principal é a proteção da saúde e da dignidade do beneficiário.

Essa decisão do STJ reforça a jurisprudência em favor de pacientes que dependem de tratamentos essenciais e de urgência. E evidencia que o Direito deve acompanhar a inovação das tecnologias médicas, de modo a garantir a salvaguarda dos direitos fundamentais à dignidade, à saúde e à vida.