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Incontáveis são as vezes que os planos de saúde negam o tratamento prescrito pelo médico assistente, em razão de ausência do procedimento no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o que comumente obriga o consumidor a arcar com os custos desse tratamento, sobretudo devido à urgência da situação.

Entretanto, cabe ao profissional médico especializado e não ao plano de saúde estabelecer qual tipo de tratamento deve ser utilizado para a cura ou melhora na qualidade de vida do consumidor-paciente. Aliás, os Tribunais consideram abusiva tais restrições.

 

Nesse sentido, a 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná entendeu como indevida a recusa de tratamento para câncer de próstata (radioterapia de intensidade modulada do feixo-imrt) por parte do plano de saúde e ainda condenou-o a arcar com indenização pelos danos morais (autos nº 0014951-82.2017.8.16.0001) suportados pelo autor-paciente.

O Desembargador Relator da decisão ponderou que “os serviços não cobertos pelo plano de saúde, mesmo nas hipóteses previstas em lei, não estão isentos da observância às normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor, destacando-se o dever de informação, a interpretação das cláusulas a favor do consumidor, o respeito à boa-fé objetiva e à transparência, mormente quando se está tratando de disposições restritivas de direitos, em pactos por adesão”.

No caso em questão, o consumidor-paciente procurou administrativamente a cobertura do procedimento perante o plano de saúde e, em razão da prescrição médica de urgência, se viu obrigado a desembolsar os custos com o procedimento, ou seja, a recusa por parte do plano de saúde estava diretamente ligada à demora da realização do tratamento, motivo pelo qual o plano foi condenado à ressarcir as despesas bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais que causou ao autor, já que a conduta do plano de saúde agravou a situação de aflição psicológica do consumidor.

O assunto já foi pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça que entende que o Rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e caso inexista previsão contratual expressa e destacada daquilo que não será coberto pelo seguro saúde (não bastando a limitação genérica ao rol de procedimentos da ANS), o plano deve arcar com o tratamento prescrito, sobretudo nos casos de urgência e emergência – AgIntAgREsp n° 1.448.210/RJ, DJe 02/08/2019.

Nesses casos, segundo a jurisprudência, a negativa indevida desborda o mero aborrecimento e enseja o dever de reparação do dano moral, na modalidade in re ipsa (que não carece de provas, isto é, constatada a negativa abusiva configurado está o dever de reparar o abalo moral).

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